高等学校学生及家庭情况调查表
学校：楚雄师范学院院系：政治与公共管理学院专业：公共事业管理年级：13级公管2班
学生本人基本情况 |
姓 名 |
王X |
性别 |
男 |
出生年月 |
1990.12 |
民族 |
汉 |
身份证号码 |
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政治面貌 |
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入学前 户口 |
□城镇 □农村 |
家庭人口数 |
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毕业 学校 |
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个人 特长 |
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孤 残 |
□是□否 |
单 亲 |
□是□否 |
烈士子女 |
□是□否 |
家庭通讯信息 |
详细通讯地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
父母： 不填 （区号）－ 不填 移动电话： 填 |
直系亲属： 不填（区号）－ 不填 移动电话： 填 |
本人： 不填（区号）－ 不填 移动电话： 填 |
家庭成员情况 |
姓名 |
年龄 |
与学生 关系 |
工作（学习）单位 |
职业 |
年收入（元） |
健康状况 |
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填写单位地址或居住地址 |
工人 |
1000 |
较好 |
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农民 |
300 |
一般 |
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学生 |
0 |
较差 |
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残疾 |
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影响家庭经济 状况有关信息 |
家庭人均年收入500-10000之内（元）。学生本学年已获资助情况 无 （有就填写，无就填“无”以下的填写方式参照该条） 。 家庭遭受自然灾害情况： 无 。家庭遭受突发意外事件： 无 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 无（该处如有残疾，对照的家庭成员情况中的健康状况也应写残疾）。 家庭成员失业情况： 无 。家庭欠债情况： 无 。 其他情况： 无 。 |
签章 |
学生本人 |
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学生家长或监护人 |
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学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 |
经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 |
民政部门信息 |
详细通讯地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
（区号）－ |
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说明 “学生家庭所在地乡镇或街道民政部门一栏”：若无乡镇或街道民政部门的，可由上一级相关部门办理，但必须提交由学校经办人已电话联系有关部门并得到确认的证明材料（盖学校章）。
注：1、家庭人口数应填写包括自己在内的所有家庭成员的人数，而家庭成员情况一栏中则不再填写自己的信息。
2、家庭人均年收入=家庭年总收入÷家庭人口数（即家庭成员情况一栏中的所有收入总和÷家庭人口数，注意别把自己算忘记了！）家庭人均年收入必须在500-10000之间
3、联系电话一栏，前两栏空着不填，直接把手机号码填写在第三栏中。
4、盖章一栏要盖家庭所在地乡镇或街道民政部门的“民政章”或者有“社会保障字样的章”，如果没有就盖上一级即乡镇人民政府的章，但是需要附一份证明（证明该地区乡镇或街道没有专门的民政部门）
5、盖章处，经办人需要签字，单位名称要填写。
6、民政部门信息一栏需要填写完整。
